Despre sâni cu Olivia Steer

Vești excelente, prieteni! S-a întors Lolivia Știri. Nu e clar unde plecase, dar cu voia Domnului, este din nou printre noi spicuindu-ne doct din vastele-i cunoștințe medicale. În sinergie deplină cu vremurile, Lolivia este de această dată preocupată de cancerul de sân, intitulând politicos ultimul post: "Mamografie? Nu mulțumesc!" O las însă pe ea să vă prezinte sursele:

"Te rog, înainte de orice sprinceană ridicată, zîmbet ironic sau altceva, află că sursa informației nu e vreun blog obscur ori vreo fițuică de scandal sau vreun exaltat în febră mistică, ce-și revarsă obsesiile în spațiul public. Nu. Sursa este New England Journal of Medicine (NEJM - n.r.), una dintre cele mai prestigioase publicații de medicină din lume și, de altfel, cea mai veche (1812), cu apariție săptămînală, ce cuprinde nenumărate studii științifice peer-reviewed, publicate de cercetători științifici dintre cei mai stimabili."

Șoc și groază pentru aceia dintre voi care iau de la ea lumină. Lolivia, detractoare inveterată, critic furibund și pasional judecător al medicinei bazate pe dovezi, al științei în general, al vaccinurilor și chimioterapiei în special, propovăduiește slova NEJM? Ba mai mult, numește NEJM "una dintre cele mai prestigioase publicații de medicină din lume", la care scriu "cercetători dintre cei mai stimabili"?

Ochii mei văd dar mintea mea nu crede, prieteni.

E vorba despre acelaşi NEJM care în nemernicia-i publică exclusiv medicină bazată pe dovezi, inclusiv noile descoperiri din tratamentele chimioterapice și nenumărate articole pro-vaccinare? Prieteni, ceea ce face Lolivia este ca și cum eu aș scrie un articol ştiinţific despre smegmă, recomandând-o apoi ca specialistă in secreții genitale pe Crina Vereș.

Nu numai atât dar Lolivia, mămicuţa raw-vegană care ne-a obişnuit cu cele mai năstruşnice aberaţii pseudo-ştiinţifice şi conspiraţioniste, această Food Babe de România, se dezice în acelaşi paragraf de "bloguri obscure, fiţuici de scandal sau exaltaţii în febră mistică".

Mă ciupesc dar sunt treaz, prieteni.

Ardeţi probabil de nerăbdare să ştiţi ce fel de informaţii a preluat Lolivia din acest articol. Pe scurt, ne spune că mamografiile au fabricat 1.3 milioane de cancere de sân acolo unde nu exista niciunul, reprezentând deci un "tric (sic!) murdar" şi o maşinărie de făcut bani. Apoi purcede în a reclasifica tumorile de sân, la a parafraza alte două lucrări prestigioase şi a conchide apoteotic anunţând răspicat că mastectomiile nu cresc supraviețuirea "conform studiilor".

                         

Cancer pe o mamogramă.

Imagine preluată de pe http://www.webmd.com

Prieteni, nu doresc sa transformăm acest post într-o efuziune ştiinţifică plicticoasă, în care vă plimb pedant prin toată oncologia de pe Internet. Doresc să vă ofer, punctual, informaţiile corecte:

1. Ce este de fapt supra-diagnoza?

Supra-diagnoza este o problemă veche dar importantă în oncologia sânului (şi nu numai) şi are loc atunci cand se detectează prin screening (în acest caz mamografie) o formaţiune tumorală, care lasată în pace nu ar fi cauzat moartea pacientei. În ciuda aparenţelor însă, supra-diagnoza nu înseamnă diagnostic greşit, pentru că evoluţia leziunilor pre-canceroase detectate mamografic (frecvent carcinom ductal in situ) este imprevizibilă. Adică unele evoluează lent, altele rapid, unele malignizează, altele nu cresc deloc, unele se auto-remit.
Este esențial de precizat că de la mamografie nu se trece direct la radio sau chimioterapie. Pentru a confirma o suspiciune de cancer de sân ridicată pe mamografie, se efectuează întâi o biopsie cu ac sau excizională, care în până la 80% din cazuri NU confirmă suspiciunea. Din nefericire, din motive pe care nu am să le enumăr acum, nici biopsiile nu pot spune întotdeauna cu certitudine care ar fi fost evoluţia tumorii şi deci nu pot elimina complet supra-diagnoza.
Astfel, în absenţa unor criterii radiologice ferme de predicţie sau a unor clasificări histologice şi moleculare mai clare, apare un subset de paciente care vor fi tratate chirurgical şi/sau prin radioterapie (rar chimioterapie), deşi leziunea nu ar fi evoluat niciodată către cancer invaziv și boală metastatică.

Cine însă, pacient sau medic, îşi poate asuma riscul să nu trateze un cancer care pare cancer (şi de fapt conform criteriilor pe care le avem este cancer), sperând că nu va evolua către deces?

2. Și deci ce spune articolul din NEJM?

Pe baza unor analize statistice, articolul din NEJM estimează că ~1.3 milioane de femei au fost supra-diagnosticate cu cancer de sân în ultimele 3 decade ca urmare a screening-ului mamografic. Asta reprezintă ~30% din totalul cancerelor de sân la femeile de peste 40 de ani.
În aceeași perioadă supravieţuirea în cancerul de sân a crescut semnificativ, adică 28% în cazul femeilor de peste 40 de ani. Autorii atribuie însă această reducere a mortalităţii mai degrabă îmbunătăţirii tratamentului decât detecţiei precoce prin screening mamografic. Deducţia lor se bazează pe două elemente: 

(a) incidenţa cancerelor în formă avansată a avut o scădere minimală în cei 30 de ani, deşi screeningul precoce ar fi trebuit să ofere o scădere semnificativă.

(b) femeile mai tinere de 40 de ani, care nu sunt incluse în programele de screening mamografic, beneficiază de o reducere a mortalităţii de 42%, indicând din nou contribuţia decisivă a tratamentelor anti-tumorale noi.

Este sugerată astfel o relaţie de interdependenţă între screening şi tratament, aplicabilă şi altor boli: eficienţa tratamentului este invers proporţională cu beneficiile screening-ului ("since pneumonia can be treated successfully, no one would suggest that we screen for pneumonia").

Studiul prezintă nişte limitări, menţionate în final. Astfel: statistica nu s-a raportat doar la cancerele de sân detectate prin screening, ci la toate cancerele cu această localizare (situaţie deloc ideală); nu au fost luate în considerare variațiile de incidență în cei 30 de ani în absența screening-ului (autorii au presupus o creştere de 0.5% pe an); nu s-au diferenţiat tipurile de cancer de sân (eficienţa screeningului variază). În mod evident, autorii nu pot preciza nici câte dintre cele ~1.3 milioane de femei au făcut tratament ulterior mamografiei sau de ce tip, comparând aici exclusiv mortalitatea cu rata de diagnostic prin screening.

Concluzia articolului este că beneficiile mamografiei sunt probabil supra-estimate şi că efectele negative ale screening-ului (necuantificate de acest articol) sunt probabil sub-estimate. Ceea ce este o noutate doar pentru Lolivia Ştiri. Se discută despre asta şi se publică date de vreo 20 de ani. În 2011 de exemplu, o recenzie Cochrane despre screening concluziona că nu este clar dacă mamografia este benefică, pentru fiecare 10 femei salvate existând alte 10 femei care suferă efectele fizice şi psihice ale tratamentului potenţial inutil.

3. Ce NU spune articolul NEJM (+Nature, +Lancet)?

Lolivia Ştiri: "metoda asta a fabricat 1,3 milioane de cancere de sîn, acolo unde nu exista, de fapt, nici unul".

Fals. Articolul nu spune nicăieri aşa ceva. După cum am explicat deja, supra-diagnosticul nu înseamnă diagnostic greşit, iar cancerul staționar sau cu evoluţie către remisiune spontană este tot cancer. În absența unui glob de cristal magic, nu se poate ghici evoluţia leziunii canceroase la momentul detecției. Deci, tehnic vorbind, acolo existau 1.3 milioane de cancere de sân.

Lolivia Ştiri: "Cu alte cuvinte, mamografiile sînt un tric (sic!) murdar, o mașinărie de făcut bani, pe seama naivității și fricii de cancer a femeilor".

Fals. Chiar dacă articolul reduce contribuţia mamografiilor la supravieţuirea globală (la 20-30%), realitatea este că screeningul salvează vieţi (1 din 235 de femei, ca să fiu mai exact). Nicăieri în articol nu este sugerat că această procedură ar trebui eliminată, ba mai mult, autorii precizează: "Women should recognize that our study does not answer the question <<Should I be screened for breast cancer?>>".
Țineți cont și de faptul ca doar 31% sunt supra-diagnostice, majoritatea de 69% reprezentând femei la care cancerul ar fi evoluat.

Lolivia Ştiri: "Ca idee, doar în 2008, la nivelul SUA, 70.000 de femei au fost diagnosticate cu cacer de sîn în mod fals. Ca idee, cu 70.000 de suflete umpli mai mult de patru stadioane de fotbal, în Floreasca. Ca idee, înmulțește 70.000 cu 10.000 de dolari (cît e tratamentul cu citostatice, pe lună, în România de azi) ori 12 luni, ca să faci un calcul onest al banilor aruncați pe fereastră pe un singur an. Că suferința inutilă nu o poate calcula nimeni. Nici ca idee."

Ca idee, tot conţinutul acestui paragraf reprezintă extrapolări cretinoide. Ca idee, studiul nu poate şi nici nu încearcă să spună câte din cele ~70000 de femei supra-diagnosticate în 2008 au fost tratate şi în ce fel. Deşi se estimează că 99% din toate pacientele diagnosticate mamografic vor face tratament chirurgical (inclusiv biopsiile în sine), doar 25% ajung să facă chimioterapia adjuvantă despre care vorbeşte Lolivia.

Lolivia Ştiri: "Spre deosebire de cancerul invaziv, carcinomul ductal nu se mișcă, nu se extinde, nu are simptome și, dacă e lăsat în pace, nu progresează. Și poate chiar să se resoarbă singur, în timp. Dar asta numai și numai dacă nu e depistat precoce, nu e diagnosticat drept cancer și nu e tratat, apoi, cu metode chimice agresive (faimoase pentru faptul, recunoscut oficial, că provoacă alte și alte cancere – despre asta și revista medicală Nature, ce se ocupă cu tipărirea studiilor științifice peer-revewed, a publicat AICI un studiu dezvăluind efectelor dezastruoase ale chimioterapiei).

Periculos de fals. În primul rând că doar Lolivia, în prostia ei soră cu retardul, poate oferi cuiva garanţii că un carcinom ductal in situ nu se va "mişca", nu se va "extinde", nu va fi "simptomatic" şi nu va "progresa". Conform unor oameni care ştiu pe ce planetă se află, până la 40% din aceste leziuni pre-canceroase evoluează către cancer invaziv. Repet, 40% din femeile care NU se tratează pentru carcinomul ductal in situ, vor face cancer de sân invaziv.

În ceea ce priveşte articolul din Nature pe care îl citează Lolivia (ironia situaţiei mă doboară din nou, prieteni) vă anunţ că nu are nici cea mai mică legătură cu tema discuției, ridicându-mi astfel bănuieli serioase că i se citesc şi traduc textele în limba engleză (probabil înainte de pastilele de seară). Articolul din Nature vorbeşte despre faptul că unele celule tumorale dobândesc în timp, prin mecanisme moleculare complexe, rezistenţă la tratamentul chimioterapic şi descrie un astfel de mecanism. Este un fenomen bine cunoscut, dar puţin înţeles la nivel molecular, din fericire nu foarte frecvent, care diminuează mult din eficienţa chimioterapiei în majoritatea bolilor oncologice.

Lolivia Ştiri: "Cum de mă încumet să spun asta: o altă publicație medicală prestigioasă, Lancet Oncology, a reprodus pe temă (LINK AICI) mai multe studii anul trecut, după ce s-a descoperit că și formele agresive de cancer par sa între în remisie totală, în timp. Cu condiția să fie lăsate în pace. “Credem că multe cancere de sîn agresive detectate în urma mamografiilor repetate încetează să mai fie vizibile prin screening după șase ani, ceea ce sugerează că mersul natural al tumorilor canceroase la sîn tinde spre regres spontan”.

Interpretarea datelor din articolul Lancet de către Lolivia este ca și cum un măcelar ar încerca să sculpteze boabe de orez cu satârul. De fapt acest studiu, precum și un altul care îl precede, au arătat ca până la 22% (adică de fapt nu "multe") din cancerele de sân invazive se remit spontan. Nu am să intru in prea multe detalii aici, pentru ca acest articol și limitările lui au fost deja discutate corect și in extenso pe Science Based Medicine.

Vreau sa reiterez însă o idee de mai sus. Chiar presupunând ca procentul propus de studiu este unul real și 22% din cancerele de sân invazive chiar intră în remisiune în absența tratamentului, cine se oferă să riște? Cine poate fi sigur că nu va face parte din cele 78% cancere invazive care NU se remit spontan? Sincer sunt șanse mai bune la păcănele în Obor. 

4. Mastectomia profilactică - creşte sau nu supraviețuirea?

Depinde despre ce pacienți vorbim și despre ce tip de mastectomie. La femeile care au mutații BRCA1/2 sau alte gene cu risc (e.g. Angelina Jolie), care au istoric familial confirmat sau care au o histologie atipică, mastectomia bilaterală reduce mortalitatea cu până la 90%.
La populația generală (adică ne-evaluată pentru BRCA sau istoric familial), mastectomia bilaterală nu scade mortalitatea.
Mastectomia contra-laterală (e.g. tăierea sânului sănătos după mastectomia terapeutică a sânului bolnav), conform unui studiu scade incidența cancerului, dar nu crește supraviețuirea. O recenzie Cochrane din 2010 a concluzionat că în acest moment sunt date insuficiente pentru a stabili dacă mastectomia contra-laterală crește supraviețuirea și că sunt necesare studii suplimentare.

Concluzii pentru leneși:

1. Supra-diagnosticul oncologic nu înseamnă diagnostic greșit, pentru că nimeni nu poate ghici cum va evolua o leziune tumorală. Se estimează că supra-diagnosticul înseamnă 31% din cazurile de cancer la femeile de peste 40 de ani.

2. Din cauza supra-diagnosticului, screeningul mamografic este probabil mai puțin eficient decât se credea, totuși continuă să salveze vieți (20-30% din femeile diagnosticate).

3. Tratamentul în cancerul de sân este din ce în ce mai eficient, fiind responsabil de majoritatea vieților salvate. Împreună cu mamografiile, tratamentul a dus la o creștere semnificativă a supraviețuirii.

                                                                                                        Regards,

Pengu