COVID-19: date științifice la zi

Disclaimer: informațiile prezentate în acest articol se bazează pe descoperiri medicale și științifice pe tema COVID-19 şi nu reprezintă sfaturi medicale. Porțiunile unde este doar opinia autorului sunt specificate ca atare. Paragrafele subliniate sunt cele cu adăugiri sau modificări în ziua respectivă.

1) Şi deci ce sunt coronavirusurile şi ce este COVID-2019? Teoria plicticoasă.


SARS-CoV-2 (care provoacă boala abreviată COVID-19) este un virus care aparţine familiei Coronaviridelor, din ordinul Nidovirales, toate virusuri anvelopate, cu genom ARN de mari dimensiuni (spre diferenţă de virusuri cu genom ADN, cum este hepatita B). Ştim foarte multe specii de coronaviride, majoritatea infectând animale, în mod notabil (dar nu exclusiv) cămile, lilieci, păsări şi tot felul de rozătoare. Faptul că sunt multe specii de virusuri care coexistă în rezervoare naturale e o potenţială problemă, pentru că favorizează recombinări genice şi apariţia de noi tulpini în situaţii de co-infecţie. Şi asta nu e singura lor modalitate de adaptare, virusurile ARN (şi coronavirusurile în special) fiind caracterizate de rate de mutaţie foarte mari. La animale, coronavirusurile dau cel mai frecvent simptome în sfera gastro-intestinală (enterite), dar s-au descris specii de virusuri care dau infecţii de tract respirator, de exemplu la câini.

Până mai ieri ştiam 6 coronavirusuri care infectează şi oameni cu succes, 4 dintre ele fiind chiar specifice pentru om (229E, OC43, NL63 şi HKU1). Mai interesant, 3 dintre cele 4 (229E, OC43 şi NL63) sunt responsabile la nivel global pentru 15-29% din ceea ce noi numim “răceli sezoniere”, deci cu un tablou clinic destul de blând şi cu mortalitate practic neglijabilă. Aşa că data viitoare când strănutaţi şi vă curge nasul vreo 3 zile, dar fără febră sau alte simptome semnificative, vă puteţi gândi că sunt ~20% şanse să fiţi temporar colonizaţi de un coronavirus uman specific.
Celelalte 2 virusuri (din cele 6 cunoscute până mai ieri) sunt însă particulare, pentru că au sărit recent de la specii de animale la om.

Din păcate asta le face mai periculoase pentru că nu sunt adaptate şi nu “ştiu” să nu îşi omoare gazda (suprasimplificare şi antropomorfism pentru claritate). Pentru cei care au urmărit ştiri în ultimii 15 ani, abrevierile SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) şi MERS (Middle East Respiratory Syndrome) ar trebui să fie familiare. Desemnează boli infecţioase provocate de coronavirusul SARS-CoV, provenit de la lilieci via zibete în 2002, probabil în târgurile de animale din China (surpriză, tot China), respectiv MERS-CoV, identificat în 2012 în Orientul Mijlociu şi cu origine probabilă la dromaderi.
Amândouă infecţiile sunt foarte naşpa şi din păcate cu un tablou clinic nu foarte specific. De fapt, suspiciunea de SARS/MERS se ridică pe istoricul pacientului mai mult decât orice altceva, iar confirmarea se face doar prin teste moleculare (RT-PCR).

Din fericire, despre SARS vorbim la trecut pentru că a dispărut la fel de misterios cum a apărut, undeva prin 2004. Totuşi, în cei aproape 2 ani, SARS-CoV a infectat peste 8,000 de oameni şi a omorât 774 (predominant vârstnici), pe 5 continente. Simptomele o să vă sune cunoscut, sunt cele ale unei infecţii de tract respirator inferior, ale unei pneumonii virale, cu distrucţie alveolară şi edem pulmonar. Prezenţa virusului mai degrabă în tractul respirator inferior (până în ziua 10 de boală) e o veste bună, pentru că reduce transmiterea inter-umană și explică parțial faptul că virusul s-a propagat relativ lent și că epidemia a fost autolimitantă. În afară de tractul respirator, SARS are tropism şi pentru enterocitele din intestin, ceea ce se traduce prin simptome gastrointestinale la unii pacienți. Similar HIV, SARS-CoV are afinitate şi pentru distrugerea populaţiilor de limfocite T CD4+ şi CD8+ şi deci de slăbire a sistemului imun. Deşi răspunsul comunităţii ştiinţifice a fost prompt și atunci ca şi acum şi deşi ştim de ceva timp că trebuie să ţintim o proteină anume de pe virus (caracterizată structural), nu avem niciun tratament specific pentru SARS şi niciun vaccin disponibil comercial la 16 ani de la ultimul caz descris. Ţineţi minte această informaţie pentru mai târziu, când vom vorbi despre soluţiile pe care le avem în prezent pentru COVID-19.
 

Comparativ, MERS e chiar mai letal şi încă prezent. În perioada 2012-2017 au existat 1,879 infecţii confirmate dintre care 659 au decedat, deci o mortalitate de 35% (deşi se pare că 25% din pacienţi sunt asimptomatici). Altfel, asemănările clinice cu SARS sunt izbitoare. Ca şi SARS-CoV, MERS-CoV are tropism pentru tractul respirator, predominant pentru cel inferior. Ca şi SARS, MERS se caracterizează prin debut cu febră, rinoree, dureri de gât şi mialgii şi progresie rapidă către detresă respiratorie. Ca şi SARS, MERS poate asocia simptome gastrointestinale şi chiar insuficienţă renală în cazurile severe. Nici pentru MERS nu avem tratament specific, vaccin sau perspective. Despre problemele care au apărut în încercarea de a aduce un vaccin MERS pe piaţă, inclusiv faptul că pentru Pharma nu rentează să facă R&D din cauza numărului mic de cazuri raportate şi nici guvernele nu sar cu $$$ pe interval, aici.

Până mai ieri, astea erau cele 6 coronavirusuri descrise la om. SARS-CoV-2 (în trecut 2019-nCoV, alternativ HCoV-19), responsabil pentru COVID-19, este al 7-lea şi cel mai probabil al 3-lea coronavirus zoonotic (adică provenit de la animale). Nimeni nu știe încă foarte exact de la ce specie a sărit la om și ipotezele variază de la lilieci la pangolini (sau posibil amândouă), în funcție de similarități cu secvențe virale deja descrise. Un zvon mai sinistru care a circulat în primele săptămâni ale epidemiei și apoi s-a transformat chiar într-un articol științific (acum șters), sugera că SARS-CoV-2 ar fi de fapt un virus scăpat dintr-un laborator din Wuhan, China. Există într-adevăr un precedent de SARS-CoV modificat în laborator în SUA (dar nu și scăpat de-acolo), capabil să infecteze oameni.
Mai mult, pe la finalul lui ianuarie, un grup din India a sugerat într-o lucrare publicată pre-peer review că noul CoV ar fi o variantă recombinată (in vitro), cu domenii proteice în mod ”nefiresc” similare HIV. Cu alte cuvinte nu e doar scăpat din laborator, ci e chiar o armă biologică. Lucrarea a fost între timp retrasă, după ce o serie de alte lucrări [1,2] au caracterizat mai atent genomul noului CoV și au confirmat înrudirea filogenetică și omologia domeniilor de legare a receptorilor, dintre el și alte coronavirusuri naturale, de la lilieci. Mai exact, genomul acestui nou CoV este 88% similar cu un CoV de la lilieci (bat-SL-CoVZC45). în plus, analiza genomului a arătat că s-a produs un singur salt animal-om, toate cazurile de infecție ulterioare lunii Decembrie fiind cel mai probabil rezultate din contact inter-uman. Ulterior acestui salt, virusul a mai suferit niște modificări, posibil din cauza presiunii generate de  răspunsul medical. Forma originară a virusului (numită S) este mai puțin frecventă (30% din infecții) și mai puțin agresivă decât forma L (70% din cazuri).
Ca să contracareze teoriile conspiraționiste, un grup de 27 de oameni de știință din domeniu a publicat recent un fel de manifest anti-conspirații și cumva pro-China, deși știm cu toții cât de eficient va fi în a opri zvonistica de pe site-uri gen Naturalnews, respectiv că etica științifică din China nu este chiar la standarde vestice (sunt amabil aici). Dar ok.
Oricum ar fi, pentru cei care au urmărit ceva știință în domeniul virologiei, apariția unui nou CoV (sau altă zoonoză) nu ar fi trebuit să fie suprinzătoare. Nu era o problemă de ”dacă”, ci de ”când”. Și nu va fi nici ultima oară când se întâmplă.

Ca și în cazul SARS sau MERS, comunitatea științifică s-a mobilizat exemplar și de fapt nici nu contează că eu cred că nu a fost doar din motive altruiste, ci și ca să fure caimacul cu niște super lucrări care vor avea mii de citări. Adică nici n-are importanță că a fost o competiție de tip cine are microscopul mai mare și poate rezolva structura 3D la nivel atomic mai repede. Important e că am lămurit rapid că e vorba de un nou CoV, ce epidemiologie are, ce tablou clinic prezintă, că nu peste tot tabloul clinic e la fel (i.e. în epicentrul Wuhan e mai rău ca în alte părți), am rezolvat foarte repede genomul și am caracterizat structural în timp record glicoproteina S (regiunea critică pentru activitatea virusului).
 
Sursa: Nature.com

2) Eu sunt mai geek și aș vrea 2 vorbe și despre mecanismul de infecție al coronavirusurilor. Se poate?

Da, se poate. Fără să intru în prea multe detalii moleculare plicticoase, toate cele 3 coronavirusuri zoonotice utilizează o glicoproteină “spike” (S) pentru a se ataşa la receptori de pe celula gazdă (i.e. molecule DPP-4 pentru MERS-CoV şi ACE2 pentru SARS-CoV și SARS-CoV-2), proces mediat de o serin protează în cazul SARS-CoV și SARS-CoV-2. Marea parte a receptorilor ACE2 se găsesc la nivel pulmonar și intestinal,  ceea ce explică tropismul virusului. După atașare, virusul fuzionează cu membrana celulară şi eliberează ARN-ul viral în citoplasmă. Ceea ce urmează este un ciclu de viaţă viral relativ standard, prin care ARN-ul viral păcăleşte celula să producă ARN viral suplimentar şi proteine virale, apoi să asambleze şi să elibereze virioni (eliberarea virionilor se poate vedea în microscopie electronică în headerul acestui articol, sursa University of Hong Kong). Evident, faptul că virusul depinde de glicoproteina S ca să poată infecta celule, face ca ea să fie o țintă foarte sexy pentru terapii moleculare sau cu anticorpi monoclonali. Similar, serin proteaza și receptorul ACE2 care facilitează legarea și fuziunea virusului cu membrana celulară sunt investigate în prezent în diferite terapii.


3) Bine, gata cu teoria. Care sunt simptomele? Ce șanse am să mor?


Ei bine, din păcate încă nu știm foarte clar care este evoluția bolii și ciclul de infecție al virusului. Ce știm este că perioada medie de incubație e 5.2 zile și variază între 2 și 14 zile. Simptomele principale sunt febră, tuse și dispnee, adică un tablou clinic de pneumonie/infecție de căi respiratorii inferioare, similar SARS și MERS. De-altfel pneumonia poate fi obiectivată radiologic, în majoritatea cazurilor bilateral, fie prin radiografii, fie prin CT. Alte simptome pot include mialgii (dureri musculare), cefalee, stări confuzionale, dureri/junghiuri toracice și diaree, deși simptomele gastrointestinale par să fie mult mai rare comparativ cu SARS sau MERS. Pentru un diagnostic de certitudine este necesară testare prin RT-PCR a unor probe din recoltate din tractul respirator (faimoasele “kituri” standardizate despre care vorbește Ministerul Sănătății), dar suspiciunea se poate ridica pe tabloul clinic și pe datele radiologice.
[Update #3 La sfârșitul lunii februarie au apărut mai multe statistici epidemiologice importante pentru COVID-19, pe mii sau zeci de mii de pacienți din China, care par să prezinte date de ansamblu relativ similare. Mai exact, avem date de la Chinese Center for Disease Control and Prevention, rezumate de JAMA (44,672 cazuri confirmate până în 11 februarie), investigația proprie a Organizației Mondiale a Sănătății prin WHO Joint Mission (55,924 cazuri confirmate până în 20 februarie) și un articol publicat recent de National Health Comission of China (1,099 cazuri confirmate până în 29 ianuarie). Din cauză că statisticile provin din surse diferite (i.e. chineze și non-chineze), mi s-a părut util să facem o comparație a datelor. Dar pentru că ar fi dificil să rezumăm 80 de pagini sub formă de text, am organizat pe genunchi un tabel cu elementele care mi s-au părut esențiale (atașat mai jos).




În concluzie, majoritatea cazurilor de COVID-19 sunt ușoare/non-severe (80-84%) și se limitează la stare pseudo-gripală și eventual pneumonie (mortalitate 0%). Alte 14% sunt cazuri severe, dar cu mortalitate foarte redusă (0-14%). Sunt descrise însă situații în care pacienții s-au prezentat direct cu- sau au evoluat rapid către detresă respiratorie acută (ARDS, 17-29% din pacienții spitalizați), insuficiență renală acută, insuficiență hepatică sau șoc septic. Aceste cazuri, considerate critice (5-6%), nu merg foarte bine (mortalitate 49%), însă este o îmbunătățire statistică față de studiile inițiale care arătau mortalitate >60% la acest subgrup. Vârsta înaintată, prezența unor comorbidități (boli respiratorii cronice, boli cardiovasculare, diabet, cancer), creșterea d-dimerilor în sânge peste 1 microgram/L sau necesitatea ventilației mecanice (VM a fost necesară la 23-32% din pacienții spitalizați) sunt clar factori de prognostic prost.

Corelația între severitatea bolii și prezența unor co-morbidități precum diabetul sau hipertensiunea arterială poate părea ciudată la prima vedere. Se vorbește însă din ce în ce mai mult despre efectul potențator al inhibitorilor sau blocanților ACE (e.g. captopril, enalapril/Enap, respectiv Candesartan/Atacand) din tratamentul standard al multora dintre pacienții cu diabet sau hipertensiune. Mai exact, acest tip de medicație are conform unor studii in vitro efectul de a crește expresia receptorilor ACE2 pe suprafața celulelor și deci teoretic, ar putea favoriza infecția. Același efect se pare că îl are ibuprofen/Nurofen, probabil motivul real pentru care ministrul francez al sănătății a declarat că e preferabilă administrarea de acetaminofen/Paracetamol. Din cauza lipsei unor dovezi clare, empirice, consensul este în acest moment de a nu scoate pacienţii cronici de pe tratamentele cu inhibitori şi blocanţi ACE2. Argumente în acest sens, precum şi un review al datelor existente, găsiţi aici.


 
Incidență și mortalitate pe categorii de vârstă, cf datelor CCDC


Virusul pare să se comporte diferit în afara regiunii originare Wuhan, fapt sugerat și de studii anterioare pe 138 de pacienți din regiune (
mortalitate 4.3%), și pe 62 de pacienți din provincia Zhejiang (un singur pacient critic și mortalitate 0%) sau cu datele de mortalitate din Coreea de Sud (later edit: doar 0.6% până la 09.03.2020.] Nu e clar încă de ce, deși au fost propuse câteva ipoteze: (1) epidemia a ajuns mai târziu în alte regiuni (deci pacienții nu au apucat să moară), (2) inegalități în testarea pentru SARS-CoV-2 a pacienților între regiuni/țări (deci cei care au murit de viroze respiratorii și/sau cei care ”au dus boala pe picioare” nu au primit diagnostic de COVID-19) și/sau (3) condițiile socio-economice sunt mai grele în Wuhan și deci condițiile de igienă și îngrijirea bolnavilor sunt deficitare.

Și totuși, ce se întâmplă în Italia, țara unde la data scrierii acestui update (26.03.2020) CFR pare să fie un neverosimil 9.2% (pe 26.03.2020)? Avem în acest moment o statistică pe 73,780 cazuri de COVID-19 diagnosticate, cu 6,801 decese. Dacă aruncați un ochi peste distribuția mortalității pe categorii de vârstă o să vi se pară că cifrele seamănă foarte tare cu cele din histograma de mai sus (datele din China) și nu v-ați înșela. Până la un punct chiar seamănă. Avem 0% CFR până la 29 de ani, apoi 0.3% pentru 30-39 și o creștere progresivă până la 70-79, când CFR are o creștere bruscă la 16.9% (de aproape 4x CFR intervalului de vârstă precedent). Pentru 80-89 ani CFR este 24.6%, iar pentru >90 de ani este 24%. Reformulez: din 6,801 decese înregistrate până la data centralizării, 5,713  (adică 84%) sunt persoane peste 70 de ani, iar numărul absolut de decese (și CFR) la vârstnici depășește cu mult valorile declarate de China. Pe de-altă parte incidenţa (dar nu mortalitatea) printre tineri pare să fi fost mai mare în China.

Bun, și ce înseamnă asta? Conform mai multor surse, mortalitatea din Italia se explică printr-un cumul de 6 factori: (1) măsuri tardive de distanțare socială și carantină, (2)
populație îmbătrânită posibil și cu tendințe crescute de socializare, (3) sistem medical depășit de numărul de cazuri, probabil cu multe situații în care se stabilesc priorități pe criterii de vârstă, (4) tendinţa populaţiei tinere şi active de a rămâne până la vârste mai târzii în casa părintească, (5) definiţia cazurilor COVID-19, care în Italia include orice pacient cu virus prezent la momentul decesului şi indiferent de alte afecţiuni care ar fi putut cauza deces, (6) testarea preponderent a cazurilor grave şi nu a potenţialelor cazuri asimptomatice sau a celor cu suspiciune de boală uşoară.

S-ar putea ca procentual mortalitatea să mai scadă odată cu extinderea testării în populație și este posibil să vedem curând o încetinire a creșterii epidemice. Un lucru e cert. Aceste date preliminare infirmă zvonurile care circulă pe rețele de socializare despre mortalitatea neobișnuit de mare la tineri în regiunea Lombardia şi nici nu avem date despre un mutant mai agresiv al virusului.

 



  Comparaţie incidenţă şi mortalitate China-Italia

 
În mod interesant şi valabil la nivel global, bărbații par să fie mai afectați de infecție, ceea ce poate avea legătură cu activitatea anti-inflamatorie dar și anti-virală a hormonului estrogen sau cu faptul că gena pentru receptorul ACE2 este pe cromozomul X (și deci orice modificare nefavorabilă a genei ar putea fi compensată la femei de prezența a 2 cromozomi X, dar nu la bărbați). Și pentru că a venit vorba de receptorul ACE2, ar mai fi o discuție despre susceptibilitatea populației asiatice pentru infecție, posibil datorită unei densităţi mai mari de receptori ACE2 pe suprafața unor celule pulmonare, rezultat susținut și într-o corespondență către Nature, dar contrazis de un alt studiu care nu a găsit diferențe notabile de expresie a ACE2 între rase.

[Update#4 - O mențiune despre statisticile de mortalitate din studii. Așa cum corect mi-au atras atenția mai mulți cititori, statisticile de mortalitate sunt publicate în majoritatea studiilor ca CFR, i.e. case fatality rate. Fără să intru în prea multe detalii de statistică și epidemiologie care m-ar depăși și pe mine, CFR înseamnă numărul de decese raportat la numărul total de pacienți diagnosticați cu boala respectivă, într-un anumit interval de timp. În general are o valoare predictivă destul de bună. Este în special util pentru epidemii care durează mult timp și unde sunt necesare rapid date de etapă. Totuși, atunci când ia în considerare numărul total de pacienți diagnosticați, CFR nu face diferența între pacienți care sunt încă spitalizați și pacienți care s-au însănătoșit și au plecat acasă. Din acest motiv, în anumite situații CFR are potențialul să deformeze datele reale de mortalitate. De exemplu, dacă sunt diagnosticați 10 pacienți într-o comunitate și 2 mor imediat după internare, CFR-ul raportat până la acel moment va fi 20%. Însă această valoare nu ne spune absolut nimic despre ceilalți 8 pacienți. Este teoretic posibil ca 6 dintre ei să fie în stare foarte gravă și să evolueze către deces (dar mai lent), situație în care CFR-ul s-ar modifica la 80% la următoarea evaluare statistică.

O altă modalitate de a evalua statistic mortalitatea este
raportarea numărului total de decese la numărul de cazuri rezolvate, adică de pacienți care au părăsit spitalul cu o rezoluție, însănătoșiți sau decedați. De exemplu, dacă sunt diagnosticați 10 pacienți într-o comunitate, 8 sunt externați ca sănătoși și 2 mor, mortalitatea va fi 20%. O astfel de statistică puteți urmări în timp real pe Worldometer și *spoiler alert* cifra de mortalitate pentru COVID-19 e deocamdată mult mai mare decât CFR-ul, adică vreo 18%. Dar nici acest tip de evaluare nu este perfectă. În primul rând că va avea tendinţa de a contoriza cazurile finalizate prin deces, înaintea celor finalizate prin externare. În exemplul nostru, cei 2 pacienți mor imediat după internare pentru că sunt foarte gravi, în timp ce alţi 8 necesită minim 2 săptămâni pentru negativarea testelor RT-PCR, deşi viaţa lor nu este în pericol. În al doilea rând, acest tip de statistică supra-estimează procentul de decese pentru că nu poate lua în considerare cazurile asimptomatici sau pacienți cu boală ușoară care nu necesită spitalizare (nu apar în sistem). Nu în ultimul rând, cifrele se pot modifica dramatic în timp, în funcție de foarte multe variabile (e.g. îmbunătățirea răspunsului medical, a tratamentului etc). În exemplul nostru simplist, cei 2 pacienți au murit pentru că spitalul fusese luat prin surprindere de epidemie, dar ceilalți 8 (deși potențial gravi) pot fi poate salvați prin implementarea unor protocoale mai eficiente. Și în realitate, raportul WHO sugerează îmbunătățirea globală a răspunsului medical în COVID-19, în ciuda excepţiei care este Italia.] 


4) Bun și deci cât de frică ar trebui să îmi fie de SARS-CoV-2? Să port mască?

Dacă ești un adult sănătos, deci fără condiții medicale pre-existente, și sub vârsta de 70 de ani, n-ar trebui să îți fie deloc frică. Desigur, o pneumonie nu este ceva de dorit, cum nu este de dorit nici încărcarea suplimentară a sistemului de sănătate, dar riscul de complicații grave sau deces este mic.
Dacă ești un adult cu patologii pre-existente (boli cardiovasculare, diabet, cancer etc) și/sau sistem imunitar afectat (boli autoimune, în tratament chimioterapic etc) și/sau vârstnic (peste 70 de ani) atunci probabil că ar fi o idee bună să limitezi ieșirile în spații aglomerate sau călătoriile cu mijloace de transport în comun pe perioada epidemiei.

Măştile obişnuite (dacă le mai găsiți la prețuri care să nu necesite ipotecarea casei) oferă protecție limitată împotriva infecției. În mod ironic, țările unde purtarea măștilor în spații publice este aproape la nivel de cutumă, sunt cele mai afectate de epidemia SARS-CoV-2, deci strict anecdotic nu pare să fie un mijloc foarte eficient de prevenție. Trebuie ţinut cont că virusul este pleiomorf (virionii au dimensiuni diferite între 60 și 140 nm, adică 0.06 și 0.14 microni) şi că microparticulele lichide Flugge care îi poartă pot avea până la un minim de 0.5 microni. Masca tip N95 blochează doar 95% din particulele mai mari sau egale cu 0.3 microni. Cu alte cuvinte, un virus inclus într-o microparticulă lichidă, va pluti prin aer până la 2-3 ore și cu puțin ghinion va putea trece și prin filtrul măștii N95 (despre măștile chirurgicale nu mai vorbesc). Pot fi însă utile în limitarea într-o mai mică sau mai mare măsură a norului de microparticule emise de cei bolnavi prin tuse sau strănut. Nu în ultimul rând, utilizarea incorectă (e.g. re-ajustarea cu mâni murdare, purtarea sub nas, refolosirea etc) poate chiar crește riscul de infecție.
Așa că recomandarea mea (bine, recunosc că şi a WHO) este să purtați mască doar dacă sunteți bolnavi, ca să minimizați împrăștierea de microparticule potențial infecțioase.

[Update#5 Și pentru că am auzit tot felul de cifre vehiculate, aș vrea să ne referim tot aici și la întrebarea de mare angajament ”cât rezistă virusul pe pachetele de la Aliexpress?” Din nefericire, răspunsul este ”depinde”. Datele pe care le avem pentru SARS-CoV și MERS-CoV sugerează că timpii variază dramatic în funcție de subtipul virusului, concentrația de inoculare, materialul care se inoculează, temperatura și umiditatea ambientală etc. Pe scurt, pe pachetele de la Aliexpress (carton) SARS/MERS supraviețuiesc probabil între 3h și 5 zile la temperatura camerei, iar pe barele de metrou până la 5 zile. Singurul studiu efectuate direct pe SARS-CoV-2 a sugerat că plasticul și oțelul (din nou, bare de metrou/autobuz) sunt cele mai favorabile pentru virus, urmate de carton, cu supraviețuire la titru semnificativ până la 72 de ore. În mediu lichid își menține viabilitatea până la 3 săptămâni.
În ciuda opiniei dl-ui Prof. Străinu Cercel, cea mai eficientă modalitate de distrugere a virusului rămâne alcoolul >70% (care se aplică pe suprafețe sau tegumente, nu se bea). Singurul amendament este că pentru a fi eficient, el trebuie să rămână în contact cu virionii spre 1 minut, de aceea se recomandă geluri pe bază de etanol 70%, care au rată mai lentă de evaporare de pe tegumente și suprafețe. Desigur, şi săpunul sau orice formă de detergent sunt eficiente, fiind vorba de un virus anvelopat. Mai exact, capsida virală este înconjurată de un strat fosfolipidic protector (derivat din membrana celulei din care iese virionul), iar fosfolipidele sunt prin excelenţă dizolvabile de către detergenţi.
Și temperatura ridicată poate inactiva virusul. La SARS pierderile de titru viral apar de la 38 grade Celsius în sus, însă sunt necesare >56 grade Celsius timp de 15 minute pentru inactivare.]

În esență și vorbind strict despre mortalitate, ar trebui să vă fie mai frică de SARS-CoV-2 decât de gripa comună (influenza tip A și B, în special varianta H3N2), dar mai puțin frică decât de gripa aviară (H5N1), Zika, SARS sau MERS. Deși și gripa comună este un mare inamic al vârstnicilor (>67% din decese) și al persoanelor cu probleme respiratorii pre-existente, mortalitatea e ”doar” pe la 0.13-0.22% (adică virusul gripal este de 10-20x mai puțin mortal decât SARS-CoV-2). Altfel, asemănările dintre SARS-CoV-2 și gripa comună sunt destul de mari, mai ales când vine vorba de ușurința cu care se transmit. Încărcătura virală din COVID-19 în tractul respirator superior (nas, faringe) este asemănătoare gripei şi mult mai mare decât în cazul SARS, adică foarte ridicată imediat după apariția simptomelor sau chiar cu 1-2 zile înainte. Asta face ca transmiterea inter-umană să se facă mai repede, în anumite cazuri înainte ca persoana să știe că este bolnavă. Virusul continuă să se transmită până la 37 de zile de la debutul bolii (în medie 20 de zile). Mai grav, se pare că şi cei asimptomatici au aceeaşi încărcare virală şi capacitate de transmitere. Estimările inițiale sunt că fiecare persoană infectată dă mai departe CoV către alte 2-3 persoane (valoare medie, numită basic reproduction number sau coeficient R0), comparativ cu 1.3 în cazul gripei. Coeficientul de transmitere ridicat, cumulat cu mortalitatea crescută la persoanele vulnerabile, face ca SARS-CoV-2 să aibă potenţialul de a depăşi gripa ca număr de decese, dacă i se oferă suficient timp. Deși R0 era similar (3) în cazul SARS, transmiterea începea abia la aproximativ 10 zile de la debutul clinic (adică mult mai lent comparativ cu COVID-19), ceea ce a făcut ca epidemia să fie auto-limitantă. La fel, gripa aviară H5N1 este cu siguranță mai letală și mai demnă de panică (>60% mortalitate, în special în rândul tinerilor), însă și în acest caz transmiterea inter-umană se face foarte greu.
 
   Grafic care compară mortalitatea a diferite virusuri din
epidemii recente. Sursa: news.cgtn.com


5) Va fi epidemie de CoV în România?

Probabil. E momentul să ne împăcăm cu acest gând. Evoluția pandemiei la nivel global poate fi urmărită aici (dar atenție în ce mod accesați site-ul, ca să evitați malware), iar o simulare pentru România, cu 3 scenarii posibile, poate fi găsită aici.
Înainte de a explica ce soluții sunt pentru încetinirea sau stoparea pandemiei, trebuie să clarificăm că deși mortalitatea COVID-19 este relativ mică procentual, viteza de propagare este foarte mare, ceea ce face ca numărul absolut de decese să fie potențial imens. În prezent există 2 strategii de management ale epidemiei, ambele cu avantaje și dezavantaje. Puteți urmări o dezbatere interesantă despre asta, aici
 
a) Modelul adoptat de majoritatea țărilor (să-i zicem modelul chinez sau flatten the curve) înseamnă carantină extinsă, distanțare socială, reducerea activităților non-esențiale și stingerea focarelor cu ajutorul unor anchete epidemiologice complexe, care izolează de comunitate orice caz suspect și contacții săi. O explicație foarte complexă a acestui model, venită de la un non-epidemiolog și non-medic, puteți să găsiți aici. Avantajul acestui model este că epidemia este întinsă pe o perioadă mai lungă de timp și chiar dacă nu se reușește stingerea completă a focarelor, se reduce dramatic presiunea pe sistemul de sănătate, pentru că pacienții gravi pot să fie preluați într-un interval de timp mai mare. Pe de-altă parte, din cauză că populația nu va fi imună la infecție, nu există nicio garanție că nu o vom lua de la capăt peste 2 luni. Sau 3. Sau 5. Cu implicațiile economice aferente.
 
b) Modelul defetist al UK (de a lăsa oarecum liber virusul pentru generarea imunității de turmă în populație), are avantajul că limitează epidemiile ulterioare, dar prezintă riscul de a inunda spitalele într-un interval scurt de timp cu bolnavi cărora nu li se pot asigura condiții optime de îngrijire. 
Și aici putem face o extrapolare simplă, ca să vedem ce s-ar întâmpla conform acestui model în România. Gripa afectează anual până la 20% din populația vaccinată a unei țări. Din cauza absenței unui vaccin și a contagiozității cel puțin duble, estimările pentru COVID-19 sunt că va afecta  până la 70% din populație. Pentru acest exercițiu însă, vom lua un optimist 40%, deci dublu față de gripă, deci 8 milioane de suflete din România. Dacă ați citit până aici, știți deja că dintre acești 8 milioane, 20% (adică 1.6 milioane) vor necesita îngrijiri medicale sau spitalizare. Dintre aceștia, 400,000 au potențialul să fie critici și jumătate dintre ei vor necesita ventilație mecanică în secții de terapie intensivă (ATI). Pentru perspectivă, noi avem 2500 de paturi ATI, dacă nu dăm afară alte urgențe și nu oprim complet operațiile. Deci, cinic și ne-alarmist, se va ajunge probabil să se facă triaj în săli de sport și să se aleagă între pacienți pe criterii de vârstă.
Chiar având o capacitate mult mai mare decât România, epidemiologii de la Imperial College au preconizat 250,000 de morți în UK, dacă se va continua pe acest model. Din fericire, se pare că se răzgândesc sau a fost doar o eroare de comunicare
 
Există și vești bune. [Update#1 Deși s-au raportat cazuri de reîmbolnăvire la persoane considerate ”vindecate” (un coșmar epidemiologic dacă s-ar întâmpla la scară largă), datele pe care le avem în prezent par să nu confirme această ipoteză. Un studiu recent, publicat pre-peer-review nu a reușit să reinfecteze maimuțe rhesus ”vindecate”, sugerând că SARS-CoV-2 generează imunitate prin anticorpi măcar o vreme, ceea ce ar fi concordant cu ceea ce știm deja de la SARS. Reîmbolnăvirile descrise s-ar fi putut datora, cel puțin teoretic, persistenței virusului într-un rezervor tisular (în stare latentă) și/sau testării deficitare la externare. De-altfel se pare că virusul poate persista până la 37 de zile în organism (în medie 20 de zile), deci la ceva timp după remiterea simptomatologiei clinice.]

[Update#2 Există o ipoteză că venirea temperaturilor ridicate în sezonul cald va contribui la limitarea propagării virusului, dar până în acest moment nu avem date clare în acest sens. Tot ce avem sunt predicții epidemiologice optimiste care se bazează pe comportamentul altor virusuri similare, e.g. influenza sau mai puțin optimiste, care sugerează că există deja cazuri în regiuni tropicale.]

În aceste zile sunt foarte multe recomandări oficiale, din partea autorităților și prefer să nu vă dau eu indicații ce și cum să faceți. Singura recomandare pe care insist să o fac este să nu aglomerați inutil camere de gardă la primul strănut, decât dacă aveți suspiciuni rezonabile că ați fost în contact cu un purtător confirmat de COVID-19. Nu fiți acei oameni.


6) Cum fac prevenție? Ce tratament există?

Prevenția se poate face deocamdată doar prin distanțare socială și reguli stricte de igienă. Nu există niciun medicament sau supliment minune, nici homeopat, nici naturist, nici sintetic, despre care să se fi dovedit că poate preveni COVID-19 sau orice altă infecție virală. Nu există alimente anume care ar trebui consumate pentru ”înărirea sistemului imunitar”. O dietă normală, echilibrată, asigură generarea corectă a celulelor imune implicate în răspunsul anti-infecțios. Nu există nici terapii bioenergetice, prin acupunctură, raze UV sau chakre care să respingă magic virionii din inocul.
Singura modalitate reală de prevenție o va reprezenta vaccinul, atunci când el va exista. Suntem la 18 luni de moment conform unor estimări, sau la 3 luni conform altora, deși mai multe companii farmaceutice au declarat deja nu doar că vor colabora deschis, dar și că dezgroapă munca pre-existentă (și trecută pe linie moartă) pentru vaccinul SARS. Cred şi eu, numărul de îmbolnăviri este tentant economic. Despre motivele pentru care durează atât, am scris (sau dat linkuri) și când am vorbit despre SARS și MERS. Pe scurt, trebuie testat extensiv înainte de a fi pus pe piaţă, iar eu sunt sceptic că va fi disponibil în farmacie până la finele anului.

Referitor la tratament, răspunsul scurt și sincer este că unul specific nu există deocamdată. Măsurile sunt suportive, la fel ca în cazul SARS și MERS și pot fi parcurse în detaliu în ghidul WHO. Pentru forma ușoară a bolii vorbim despre  antipiretice/antiinflamatorii gen acetaminofen/Paracetamol, suport volemic (ser fiziologic). La apariția semnelor de pneumonie și/sau a criteriilor de boală severă se instituie antibioterapie pentru prevenția supra-infecțiilor bacteriene și se monitorizează atent pacientul. Trebuie să reiterez aici precauții referitoare la Ibuprofen/Nurofen, despre care s-au ridicat suspiciuni că ar agrava COVID-19, posibil datorită faptului că ar modifica expresia receptorilor ACE2.

La pacienții critici (detresă respiratorie, șoc septic, insuficiență de organ), managementul se face în funcție de tipul complicației. Cel puțin jumătate dintre acești pacienți necesită intubare și ventilație mecanică din cauză că infiltratul inflamator abundent împiedică schimburile de gaze la nivel pulmonar.  În cazul SARS acest infiltrat inflamator era responsabil și pentru modificări pulmonare ireversibile (fibroză, bronșiectazii), însă este prea devreme să știm dacă și COVID-19 conduce la leziuni similare. Pentru non-medici este important de menționat că nu virusul în sine distruge alveolele și sacii alveolari, cât celulele sistemului imun. Când mor, acestea eliberează o gamă largă de proteaze și alți factori de liză, care dezintegrează țesutul adiacent.
Utilizarea corticosteroizilor la pacienți critici este încă sub semnul întrebării. [Update#1 Studii pe pacienți cu MERS au arătat că administrarea de corticosteroizi duce la prelungirea replicării virale, ca urmare ghidul CDC nu o recomandă decât la pacienți cu exacerbări de boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) sau sepsis.] Pe de-altă parte există cel puțin un caz de COVID-19 cu miocardită fulminantă remisă cu ajutorul corticoterapiei.

În timpul relativ scurt de la debutul epidemiei, s-au încercat o serie de medicamente antivirale, unele utilizate deja în cazul SARS sau HIV (e.g. oseltamivir/Tamiflu, lopinavir+ritonavir/Kaletra). Deși observațional promițătoare, eficiența este discutabilă până la publicarea rezultatelor unor trialuri clinice randomizate pe un număr mare de pacienți. Deocamdată, într-un trial destul de mic, pe doar 199 de pacienți, Kaletra nu a dovedit eficiență mai bună decât tratamentul standard. La un caz (critic) din SUA s-a încercat un antiviral experimental, dezvoltat pentru tratamentul Ebola (remdesivir), fiind evident neclar dacă îmbunătățirea ulterioară a stării pacientului s-a datorat medicamentului sau evoluției naturale a bolii. Totuși, remdesivir și clorochina par cele mai promițătoare, conform WHO. Vestea bună este că sunt deja trialuri clinice în curs în China și SUA și probabil pe repede înainte, cu rezultate preliminare promise în câteva săptămâni.
Nu în ultimul rând, noua speranță a antiviralelor experimentale pare să fie Favipiravir/Favilavir/Avigan, utilizat în trecut cu oarecare succes tot pentru tratamentul Ebola și acum aprobat în China pentru COVID-19. Aparent, ar reduce timpul de infecție, scade febra și ameliorează infiltratele pulmonare, cu mențiunea că nu prea merge la persoanele aflate în faze avansate și severe de infecție. Eu sunt rezervat. Aștept rezultatele unor trialuri clinice.
Alte soluții terapeutice potențiale par să fie anticorpi monoclonali care leagă proteina spike și ar reduce dramatic eficiența infecției. Pentru pacienții gravi, cu răspuns imun scăpat de sub control (i.e. cytokine storm), s-a luat în considerare inclusiv transplantul de celule stem mezenchimale, care au scăzut inflamația și au îmbunătățit tabloul clinic la 9 pacienți. Liste mai complete de posibile viitoare tratamente găsiți aici şi aici.] Oricum ar fi, va mai dura până avem niște răspunsuri clare.

Nu în ultimul rând, o precizare. Umblă vorba în târg că de când s-a dat liber la tot felul de protocoale de tratament pe rețelele de socializare, s-au umplut farmaciile de oameni care întreabă cum pot cumpăra Remdesivir sau Kaletra. Las la o parte că acest tip de medicație necesită rețete speciale și că deci nu poate fi cumpărat over-the-counter. Mai important, acest tip de medicație trebuie administrat doar în anumite cazuri și doar sub supraveghere medicală, eventual cu ajustarea în timp real a dozelor. Medicația antivirală are efecte secundare uneori severe, care pot merge până la insuficiență de organ și deces.
 

7) Cele aproximativ 150 de surse științifice din acest articol nu mă satisfac. Unde pot să citesc mai mult?

Say no more. Mai jos sunt listate resursele principale de unde se pot obține cele mai noi și detaliate informații științifice și/sau de interes public. E super ofertă la jurnalele științifice importante, toate articolele despre coronavirus fiind în esență accesibile oricui, fără bani. Black Friday științific, cum ar veni.

[Update#2 Poate vă veți întreba dacă articolele științifice la care am pus link în text sunt infailibile și pe scurt, vă voi răspunde că nu, nu sunt infailibile. Mai pe lung, e puțin mai complicat. Așa cum scriam mai sus, în acest moment este o grabă foarte mare să se publice date despre CoV, pe de-o parte pentru că sunt de real ajutor comunităților medicală și științifică (deci ajută direct bolnavii), iar pe de-altă parte pentru că este un hot topic și articolele se ”vând bine”. Graba nu este doar de partea autorilor, ci și de partea editorilor și a oamenilor de știință care evaluează articolele pentru publicare (peer-revieweri) și presiunea este probabil imensă. În majoritatea cazurilor, articolele despre CoV au fost chiar pre-publicate fără peer-review, urmând ca acesta să se facă ulterior. Ca urmare, este de așteptat să se strecoare greșeli sau articole dubioase, care atunci când sunt găsite sunt fie corectate, fie se face o retracție completă a articolului respectiv. Puteți găsi liste de articole retrase și aici. Pe de-altă parte, fără să încerc să stârnesc o (nouă) teorie a conspirației, ar trebui totuși să menționez că există un caz de articol retras la care retracția mi se pare mai dubioasă decât articolul în sine, sugerând poate lobby politic. Este vorba despre 2 asistente medicale care descriu condițiile deplorabile din spitalele din Wuhan și cer ajutor comunității internaționale. Ulterior, cele 2 asistente ar fi recunoscut că nu au fost de fapt prezente în Wuhan și că vorbeau în numele altor persoane, deși nu avem un interviu publicat cu ele (ironic, acum vorbesc alții în numele lor). Fiind mai degrabă vorba de politică sau management medical al unei situații de criză, decideți voi ce vreți să credeți. Eu nu îmi pot susține bănuiala altfel decât invocând lunga istorie de cenzură a guvernului din China, iar apelul la fapte istorice este o falsitate logică.

Acestea fiind spuse, jurnalele listate mai jos, deși nu infailibile, au cele mai mari șanse să fie de încredere, fiind în esență cele mai prestigioase jurnale medicale din lume.]
CDC (Center for Disease Control) - https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html
CCDC (Chinese Center for Disease Control) - http://www.chinacdc.cn/en/
New England Journal of Medicine - https://www.nejm.org/coronavirus
British Medical Journal - https://www.bmj.com/coronavirus


Acest articol va rămâne deschis pentru updates. Update-urile menționate pe Facebook, pe pagina acum închisă, sunt numerotate cronologic (#1-#5). Cele ulterioare sunt listate mai jos şi subliniate în text în ziua respectivă:

Update 13.03.2020:

(*) Am introdus la punctul (1) o referință despre modificări într-un laborator din SUA ale unui SARS-CoV (prin 2013), studiu care a contribuit probabil la teoria conspirației cu arma biologică.
(*) Am introdus la punctul (3) o referință la un studiu pe șoareci care sugerează că diferențele între ratele de infecție bărbați vs femei ar putea fi datorate și hormonului estrogen, nu doar a prezenței genei receptorului ACE2 pe cromozomul X.

(*) Am introdus la punctul (4) DOUĂ referințe care sugerează că etanolul 70% (adică spirtul medicinal) rămâne cea mai eficientă modalitate de inactivare a virusului pe suprafețe în ciuda unor declarații ale unor medici de renume.
(*) Am introdus la punctul (5) o referință către un articol excelent de pe medium.com, care explică în termeni statistici care sunt diferențele dintre CFR și mortalitatea de pe Worldometer și care explică de ce închiderea unor orașe devreme în epidemie e o decizie corectă.

Update 16.03.2020

(*) Am introdus la punctul (1) o referință care explică faptul că virusul are 2 subtipuri, S (originar) și L (mai agresiv).
(*) Am introdus la punctele (2) și (3) referințe care vorbesc despre rolul receptorilor ACE2 în infecție. Mai exact am explicat că sunt exprimați foarte mult în plămân și intestin, că reprezintă ținte terapeutice interesante și că anumite medicamente cresc expresia acestor receptori (și deci ar putea să crească severitatea bolii). Vorbesc și despre Nurofen vs Paracetamol.
(*) Am introdus o referință la punctul (4) pentru cât plutesc aerosolii infecțioși în aer (2-3 ore) și ce supraviețuire are SARS-CoV-2 pe suprafețe (până la 3 zile).
(*) Am introdus la punctul (5) niște vești bune dintr-un studiu pe maimuțe rhesus, care a arătat că nu pot fi reinfectate după vindecare și re-expunere la virus. Am introdus și o veste proastă referitor la faptul că virusul persistă în organism până la 37 de zile.
(*) Am scos de la punctul (5) predicția că s-ar putea închide școlile și facultățile, pentru că s-au închis deja.
(*) Am introdus la punctul (6) o referință care vorbește despre eficiența transplantului de celule stem mezenchimale la pacienții foarte gravi.

(*) Tot la punctul (6) am introdus o referință care explică mecanismul de acțiune al remdesivir și al clorochinei și testează eficiența lor in vitro.

Update 17.03.2020
(*) Am modificat titlul și am scos primul paragraf care lista sarcastic mai multe teorii ale conspirației despre originea virusului. Dată fiind situația gravă din prezent, am hotărât să prioritizez diseminarea eficientă peste sarcasm.

(*) Am introdus la punctul (3) creșterea d-dimerilor în sânge ca factor de prognostic prost
(*) Am adăugat la punctul (4) informații despre temperatura la care se inactivează virusul.

(*) Am introdus la punctul (5) o explicație scurtă despre modelul britanic de management al epidemiei versus restul lumii.
(*) Am făcut un update la punctul (6), ca să includă recomandările WHO de tratament ale pacienților diagnosticați cu COVID-19 și o încă o vorbă despre precauțiile pe care trebuie să le aibă clinicienii referitor la Ibuprofen.
(*) Am scos recomandările mele despre când să se adreseze oamenii camerelor de gardă. Sunt suficiente recomandări din partea autorităților. Scopul acestui articol nu include logistică în caz de infecție.

Update 18.03.2020
(*) Am modificat la punctul (3) mortalitatea de pe Worldometer de acum o săptămână (6%) la cea actuală, de 9%. O să încerc să îmi fac timp să scriu despre cazul particular al Italiei.
(*) Tot la punctul (3) am inclus poziția oficială a societăților americane şi europene de cardiologie, de a nu scoate pacienţii cronici de pe tratamentele cu inhibitori şi blocanți ACE2.
(*) Am făcut o precizare la punctul (4) despre dimensiunile minime ale aerosolilor/picăturilor Flugge. Masca N95 ar filtra teoretic până la 95% dintre aceste micropicături.
(*) Tot la punctul (4) am modificat R0 de la 2.28 la un mai generos 2-3, bazat pe un metareview. În plus, ştim acum că pacienţii sunt contagioşi 1-2 zile înainte de apariția simptomelor şi până la 37 de zile după remiterea lor. Mai important, ştim că şi pacienţii asimptomatici au aceeaşi încărcătură virală ca şi cei simptomatici.


Update 19.03.2020
(*) Am introdus la punctul (3) o interpretare a datelor preliminare de mortalitate din Italia. Singura veste bună (dacă poate fi numită așa) este că nu pare să existe mortalitate neobișnuit de mare la tineri, așa cum se zvonea pe rețele de socializare (inclusiv grupuri de medici). Cam 88% din decese sunt la persoane peste 70 de ani.
(*) Am introdus la punctul (6) o referință la primul trial clinic care arată ineficiența Kaletra (lopinavir-ritonavir), comparativ cu tratamentul standard. Tot aici am introdus câteva vorbe despre Favipiravir. Și tot aici am simțit nevoia să precizez că nu se poate preveni COVID-19 cu vreun medicament sau aliment minune și că încercarea de auto-tratament cu antivirale este o idee extrem de proastă, potențial chiar una fatală.

Update 22.03.2020
(*) Am introdus la punctul (1) încă o referinţă (de data asta din Nature), care discută despre cât de natural şi ne-făcut în laborator este SARS-CoV-2.
(*) Am adus la zi statisticile de incidenţă şi mortalitate din Italia. A
vem acum peste 35,000 de cazuri, iar trendul se păstrează, nu sunt surprize referitor la mortalitatea pe categorii de vârstă. Am introdus şi o histogramă care compară mortalitatea din China cu cea din Italia. E interesant că incidenţa printre tineri pare să fi fost mult mai mare în China (la Italia e invers), iar mortalitatea este mult mai mare la vârstnici în Italia (faţă de China).

Update 28.03.2020
(*) Am adus din nou la zi statisticile de incidenţă şi mortalitate din Italia. Avem acum 73,780 de cazuri, iar trendul se păstrează, nu sunt nici acum surprize referitor la mortalitatea pe categorii de vârstă. Am modificat histograma care compară mortalitatea din China cu cea din Italia. Am mai introdus câteva noţiuni care explică numărul foarte mare de decese, comparativ cu alte ţări (sunt acum 6 criterii).
(*) Am făcut un update la mortalitatea de pe Worldometer, care este acum 18%, conform metodei specifice decese/cazuri rezolvate.
(*) Am introdus câteva noţiuni despre utilitatea detergenţilor (a se citi săpunul), ca să nu fiu acuzat că nu menţionez lucruri evidente.


 
                                                                                                                 Fără panică,
                                                                                                                         Skeptic Pengu

Comments

  1. Salutam cu respect întoarcerea la acest blog.
    Așteptam depresia mult timp un astfel de articol ba chiar am si altceva de "delectat" în momentele relaxante cand e nevoie de un ras plin care sa sparga liniștea momentului.
    Ce ma miră este incapacitatea unora de a discerne...dar bănuiesc că e o boala pe undeva.
    linkul cu pricina mai in jos
    https://vindecatorul.wordpress.com/2020/03/10/cheia-este-la-sfarsitul-povestii/

    ReplyDelete
    Replies
    1. *de prea
      in loc de *depresia :)) ce o fi fost in capul meu?

      Delete
    2. Tare linkul, m-am amuzat. Multumesc pentru apreciere.

      Delete
  2. Din ce scrii tu, chiar si mild cases au obligatoriu pneumonie. Fals. Pneumonia poate sa lipseasca.

    ReplyDelete
    Replies
    1. Admit că în text lipsește cuvântul ”eventual” înainte de pneumonie, dar dacă te uiți în tabel vei vedea că există +/- în dreptul pneumoniei la cazurile ușoare, atât pentru coloana cu raportarea CCDC, cât și în coloana WHO.
      Mulțumesc pentru observație, am să corectez ca să nu existe echivoc. Csf, ncsf, se mai strecoară câte o omisiune într-un text cu peste 100 de referințe științifice, scris în puținul meu timp liber.

      Delete
  3. Camelia Dinulescu19 March 2020 at 02:21

    Un tablou cutremurator... Are rost, in acest context, intarirea preventiva a sistemului imunitar in vre-un fel?

    ReplyDelete
    Replies
    1. Pentru cei care suferă de patologii sau fac tratamente care dau imunodepresie există probabil nişte minime măsuri medicale de prevenţie care se pot lua. Pentru populaţia generală care nu are un diagnostic de acest gen, o dieta echilibrată este suficientă ca să asigure turn-overul fiziologic de celule implicate in răspunsul imun, precum şi sinteza de imunoglobuline.
      Pe scurt, persoanele sănătoase nu îşi pot din păcate "întări sistemul imunitar".

      Delete
  4. Eu o sa fiu și mai sceptic, cred, părere... situația e abia la stadiu de bulgăre, avalanșa așteaptă să vina. Aș merge mai mult pe varianta defetistă a UK, e mai bine sa prevenim cauza decât efectul. Cu respect pentru munca depusa.

    ReplyDelete
    Replies
    1. Mai mult decât opinia pe care mi-am exprimat-o pe 27 februarie cum că va fi probabil epidemie şi în România, eu n-aş îndrăzni să speculez. Există tot felul de simulări de creştere epidemică şi tot felul de previziuni, unele pesimiste, altele optimiste, dar în realitate nici epidemiologii nu sunt siguri despre ce urmează.
      Prioritatea pe termen scurt este reducerea la minim a deceselor. Cu restul, vorba englezului "we'll cross that bridge when we get there".

      Delete
  5. Nu prea inteleg un lucru legat de Influenza. Felul in care oamenilor le sunt prezentate datele legate de mortalitate. Se vorbeste de o rata a mortatlitatii de 0.1% care insa nu se pupa deloc cu modul in care WHO si CDC calculeaza rata mortalitatii - nr de decese raportat la cazuri spitalizate. Ambele organizatii calculeaza la fel si sunt documentate aici la pagina 14 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/178801/9789241549301_eng.pdf?sequence=1 si aici https://www.cdc.gov/flu/about/burden/how-cdc-estimates.htm. Bazat pe acest mod de calcul si pe datele prezentate aici https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal) si aici https://www.cdc.gov/flu/about/burden/index.html rezulta o rata a mortalitatii la nivel mondial de aprox 12% iar in US undeva intre 10-15%. Inteleg ca numarul de imbolnaviri este mult mai mare si se raporteaza la cazurile documentate. Dar asta se intampla si in cazul Covid-19. Numarul celor infectati de fapt este absolut o necunoscuta si mortalitatea se raporteaza la numarul celor confirmati cu infectia, nu la toti cei care suna ca tusesc. Inteleg ca rata de transmisibilitate e mai mare in cazul Covid-19 dar am senzatia ca alte date sunt prezentate deliberat mai "indulcit" pt a se exacerba pericolul nou. In cazul Influenza se raporteaza nr deceselor la totalul estimarilor de infectare care la nivel mondial este evident urias si se dilueaza rezultatul. Pana la urma daca analizam procentual este un calcul rece, insa daca analizam strict legat de numarul de morti pandemia de H1N1 din 2009 a infectat la nivel mondial intre 700 mil si 1.5 mld de oameni la nivel mondial din cate am citit cu morti intre 200-280k. Mi-am pus intrebarea daca pot gasi prin grupul de prieteni pe cineva care sa se fi vaccinat apoi de H1N1. Nu am reusit sa gasesc pe nimeni. Am gasit insa rapoarte despre scandalul de atunci cu reprosurile tarilor aduse WHO ca a declarat prea usor pandemia in legatura cu interese legate de un eventual vaccin.

    ReplyDelete
    Replies
    1. Later edit:
      M-am luptat şi eu cu aceste date prin februarie, inclusiv cu studii de influenza disease burden din diferite ţări (care arată CFR oriunde între 0.008 şi 7%, in funcţie de sezon şi tulpina care circulă). Într-adevăr CFR pentru COVID-19 se calculează în acest moment ca nr. de decese / nr. total de cazuri CONFIRMATE, în timp ce mortalitatea de 0.13 asociată gripei s-a calculat de către WHO ca nr. de decese / nr. de cazuri ESTIMATE. Trebuie însă făcute 2 precizări.

      1. În cazul gripei nu se testează populaţia generală (deci estimarea este o extrapolare şi pacienţii non-gravi sunt invizibili statistic), în timp ce în cazul COVID s-a testat în câteva ţări şi o parte din populaţia generală (deci cazurile confirmate cuprind o bună parte din pacienţii invizibili). Ceea ce înseamnă că datele ESTIMATE din gripă nu sunt chiar atât de departe matematic de datele CONFIRMATE din COVID, cel puţin în cazul anumitor ţări.
      M-aş aştepta ca la finalul epidemiei COVID-19 să apară o aproximare a cazurilor nediagnosticate şi vom putea face o comparaţie mai bună atunci.

      2. Lăsând cifrele la o parte, pentru mine este destul de evident că nu e "doar o gripă" urmărind aglomeraţia din secţiile de ATI din China şi Italia, care e fără precedent. Comparând mortalitatea din gripă cu cea din COVID în populaţia îmbătrânită a Italiei lucrurile sunt chiar mai clare (CFR 0.78% gripă 2016/2017 vs. CFR 8.52% COVID).

      Mai rumeg puţin problema, mai citesc, apoi am să scriu despre asta.

      Delete
  6. Multumesc pentru munca asta, domnule!

    ReplyDelete
  7. Din pacate pare mai mult o loterie, in care descoperi daca vreo chestie minora pe care o ai si traiesti cu ea bine mersi, devine brusc un factor decisiv in supravietuirea ta iar lipsa unui background medical + stiri despre persoane tinere care au murit, nu face decat sa accentueze anxietatea oricum crescuta de brusca lipsa de control din viata noastra.

    ReplyDelete
    Replies
    1. Aşa este, social media şi televiziunile amplifică lucrurile, uneori iraţional. Cu siguranţă impactul psihologic al decesului unei fete de 16 ani în Franţa a depăşit temporar cu mult realitatea a mii de vârstnici care mor în aceleaşi condiţii.
      Asta şi încerc să fac, să ofer o ancoră raţională, chiar dacă pe alocuri nu fac decât să confirm că dracul este destul de negru.

      Delete
  8. Interesant și bine documentat. Mulțumesc pentru efort. O informare utilă.

    ReplyDelete
  9. Dr. Petru Bogdan Dascalu25 March 2020 at 10:49

    Rational, documentat, stil elegant si modern de prezentare. Felicitari si multumesc domnule coleg!

    ReplyDelete
  10. Va multumim pentru munca, fabulos!

    ReplyDelete
  11. Multumim pentru articolul clar si concret despre COVID-19.Cand apare vaccinul?,asta-i intrebarea! Prea tarziu? Sa vedem.

    ReplyDelete
    Replies
    1. Estimările variază între 12 şi 18 luni. Este posibil ca o parte din populaţie să aibă acces mai devreme ca parte a unui trial extins, dar realist vorbind nu m-aş aştepta să îl găsesc în magazin în 2020. Şi nici n-aş vrea, pentru că nu e o idee bună să tai prea multe colţuri când vine vorba de siguranţa unui vaccin.
      Mulţumesc pentru aprecieri.

      Delete
    2. Vaccin probabil nu, insa la banii care sunt aruncati acum pe piete, imi imaginam ca vom vedea deja un antiviral dedicat, gen ceva care sa blocheze ACE2-ul pentru virus (sa existe timp pentru sistemul imunitar sa actioneze) sau vreo chimica care sa determine virusul sa se ataseze la ea, in loc de respctivul receptor. Din pacate, in afara de teste din ce in ce mai rapide, pe directia asta, nimic.

      Delete
  12. Daca virusul poate persista in organism pana la 36 de zile, inseamna ca cei declarati "vindecati" il pot inca transmite la ceilalti?

    ReplyDelete
    Replies
    1. Teoretic da. Practic 37 de zile este o extremă, media e pe la 20 de zile. Tot cu relevanţă practică, virusul dispare din exudat/salivă destul de devreme. Virionii (sau mai exact, ARN-ul viral) este detectabil predominant în scaun în stadiile târzii de boală.

      Delete
  13. Va multumesc pentru articol!

    ReplyDelete
  14. In sfarsit ceva rezonabil! Multumiri pentru efort!

    ReplyDelete

Post a Comment